DECLARACIÓN DEL SINIESTRO
  LUGAR*:
  PROVINCIA*:
  FECHA*:
  HORA:
   
  CIRCUNSTANCIAS DEL SINIESTRO
Nº DE VEHÍCULOS IMPLICADOS EN EL ACCIDENTE
INCLUÍDO UD.* : 
 
TIENE DAÑOS SU VEHÍCULO*:
 
PUEDE CIRCULAR CON EL COCHE TRAS EL ACCIDENTE*:
TALLER EN EL QUE REPARARÁ SU VEHÍCULO*:
  EXISTEN LESIONADOS EN EL ACCIDENTE*: 
 
HA HABIDO COLISIÓN DIRECTA ENTRE
LOS VEHÍCULOS ACCIDENTADOS * :
   
 
 
HA HABIDO INTERVENCIÓN DE AUTORIDAD *:
  LA PERSONA QUE CONDUCÍA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE FIGURA EN LA PÓLIZA COMO CONDUCTOR * :
  SI NO FIGURA INDIQUE:  
 
NOMBRE: 
 
DNI: 
   
  DATOS DE LOS VEHÍCULOS IMPLICADOS
 
ASEGURADO
  CONTRARIO
 
NOMBRE *
 
APELLIDOS *
 
TELÉFONO *
 
MARCA/MODELO COCHE *
 
MATRÍCULA *
 
COMPAÑÍA *
 
Nº DE PÓLIZA *
  CIRCUNSTANCIAS ASEGURADO *
  CIRCUNSTANCIA 2:
  CIRCUNSTANCIA 3:
     
  CIRCUNSTANCIAS CONTRARIO *
 
CIRCUNSTANCIA 2:
  CIRCUNSTANCIA 3:
     
  Indique en los recuadros inferiores las versiones de los dos conductores implicados:
     
 
OBSERVACIONES
VERSIÓN DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
OBSERVACIONES
VERSIÓN DEL CONDUCTOR DELVEHÍCULO CONTRARIO
 
     
  DAÑOS A LAS PERSONAS, VICTIMAS O LESIONADOS
 

Detallar nombre y apellidos del lesionado, fecha de nacimiento, teléfono, sexo, relación del lesionado con el conductor, centro médico de ingreso y descripción de las lesiones:

 
     
  OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES
 

Indicar marca y modelo, matrícula, compañía aseguradora, número de póliza y daños visibles (Detallar estos datos para cada uno de los intervinientes en el accidente)

 
     
  DAÑOS A LAS COSAS O ANIMALES
 

Indicar tipo de daños, propietarios, compañía aseguradora, etc ....

 
   
  DATOS DE LA PERSONA QUE ENVÍA EL FORMULARIO DE SINIESTRO
  NOMBRE Y APELLIDOS *:
  TELÉFONO *:
  E-MAIL *:
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Nota Legal    
 
              
     
 
Declaración siniestros 
 
 
 
Declaración de siniestro
PARTE PRIMERA  

Indiquenos las circunstancias del accidente y nos pondremos en movimiento cuanto antes. Los campos marcados con * son obligatorios: